医疗保险怎么报销?医保报销有哪些规则和限制?

医保的重要性无需多言,但把医保完全搞清楚却十分困难。医保是可以报门诊、住院费的,很多人虽然报销过,但并不清楚报销的规则和报销的限制。那么,医疗保险怎么报销?医保报销有哪些规则和限制?今天,本文就详细介绍一下医保的规则,帮大家搞清怎么报门诊、怎么报住院,以及报销时有哪些限制,哪些项目不能报销。

  医疗保险怎么报销?

  每月交这么多钱,等生病后去报销的时候,怎么报、报多少呢?

  报销的前提是医保账户得有钱。每月缴纳的基本医疗保险费,会被分为2部分。其中,个人缴纳的部分,会被划入医保个人账户;单位缴纳的部分,一部分划入个人账户,一部分划入医保统筹账户。

  举一个例子,30岁的王二小,缴纳的200元会全部划入医保个人账户。单位缴纳的600元中,有10000×0.8%=80元也被划入王二小的个人账户,其余520元,会进入医保统筹账户。

  医保账户有钱了,我们看病就可以刷医保卡了。

  1、门诊

  门诊是可以报销的。其中,门诊、急诊的医疗费用由个人账户支付,而恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用则要用统筹账户支付。

  很多人没有报销过门诊,那是因为门诊报销有起付线,累计超过1800元才能报销门诊费。超出起付线的部分,在社区医院可以报销90%,其它定点医院可以报销70%,全年累计报销金额不超过2万元。

  此外,上面说普通门诊、急诊的费用是由个人账户支付的,那如果个人账户钱不够咋办呢?那就得自掏腰包了。

  2、住院

  多数人的门诊费用很难达到报销标准,住院费就要容易的多了。按照医院等级、实际花费、退休在职,报销标准各有不同。住院期间,所产生的医疗费用只要是合理且必要的都可以报销,只要在刚开始住院时和医院说明自己是医保报销的,然后自己先垫付医药费的,之后就可以拿发票去医保结算窗口报销。

  住院费用结算采用后付式的服务项目结算方法:A类药品可以享受全报,C类就需要全部自付费用,而B类报销比例是80%,自付20%的比例。自费药是不予报销的,床位费是有限额的。总的来说一般是报销比例为70%左右。

  举一个例子,今年王二小又因病住进了中日友好医院(三级甲等医院)。如果他花了5万元(所有医疗费都在社保目录内),那么可以报销多少钱呢?

医疗保险怎么报销

  根据上面的表格,可以计算出,起付线-3万元的部分,可以报销(30000-1300)×85%=24395元;3万元以上-4万元的部分,可以报销10000×90%=9000元;4万元以上的部分可以报销10000×95%=9500元,合计报销金额为42895元,只需要自费7105元。

  3、住院医保报销时需携带哪些资料?

  住院医保报销时需携带以下资料:

  1.身份证或社会保障卡的原件;

  2.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件;

  3.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件;

  4.定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件;

  5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件;

  6.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件。

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  只要带上所有资料到当地社保中心相关部门申请办理就可以,当地社保局的工作人员经审核,资料齐全、符合条件的,就会即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时,先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额,再核定应报销金额。

  医保报销有哪些规则?

  医保不能即买即用。医保必须在连续缴纳够一定的时间后才能报销。职工医保一般是次月才可以享受医保报销,有的地方还要要求连续缴纳六个月之后才能享受报销。而城镇居民医疗保险和新农合医保则是当年缴费,明年才能生效,等于说是要到下一年的患病费用才可以报销。

  医保报销都是有定点机构的。大家最好在定点机构和药店进行就医买药,防止发生费用不能报销的情况,不过有以下几种特殊情况在非定点医院也可以报销:因病因需要,需要及时转院治疗的,办理转正手续并且审批合格的;发生危急重症,就近到非定点医疗机构急诊的,进行72小时内不间断抢救的;在救护车上急诊抢救时的医疗费用。

  私自转院无法报销。如果想要转院治疗,得先申请转正,转诊手续齐全之后才能报销。

  医保报销要超过起付线才可以报销。也就是说在先扣除个人的自负费用之后,剩下的数额在起付线以上的才可以报销。

  医保报销是有封顶线的,超过封顶线的部分也不能报销。封顶线是根据各地医保政策来制定的,各个地方可能都不一样。建议大家在购买一包的时候,购买一份大病医疗保险,在基本医疗保障的基础上对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步的保障,一般价格在100元左右。

  用药前一定要和医生沟通好。在用药时要先问医生,这种药是否在医保目录内。目录之外有很多进口的创新药,专利药是不能报销的。另外住院单独病房,护理费等等特殊附加费也不能报销。

  医保报销一般是有时间限制的。在这里需要提醒大家,尽量在出院时候就结算清各种费用,过了时间会有很多不必要的麻烦,甚至有时过了时间就不让报销还得自己承担费用。

  医保报销有哪些限制?

  基本医疗保险的特点是广覆盖、低保障。所以它具有允许带病投保、退休后依然有效的优点,但也有报销制度比较严格、报销项目限制较多的缺点。

  1、报销制度比较严格

  根据基本医疗保险的有关规定,以下医疗费用是无法获得基本医疗保险基金报销的:

  (一)在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;

  (二)在非定点零售药店购药的;

  (三)因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;

  (四)因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;

  (五)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;

  (六)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;

  (七)按照国家和本市规定应当由个人自付的。

  比如第三条,假如走在路上被车撞伤,是不能找医保报销的。类似的还有被人打伤,也不能找医保报销。因为这些都属于涉及第三方的责任事故,相关医疗费用应该由第三方承担。

  2、报销项目限制较多

  医保的报销范围,仅限医保目录上的项目,如果医保目录上没有,就不能报销。

  但是,住院时基本上都会用到一些医保目录外的药品、器材。比如最近热映的《我不是药神》,治疗慢粒白血病的特效药格列宁,在没有纳入医保目录前,我们必须得自掏腰包——即使这个药4万一盒,病人掏不起钱。

  医保存在的报销制度严格、报销项目限制多的问题,在经济条件允许的情况下,一定要尽早补充百万医疗保险和重大疾病保险。

  百万医疗保险在报销医疗费时不限制住院原因、不限制用药范围,疾病、意外引起的住院费都可以报销,即使是昂贵的自费药、特效药也可以报销。重大疾病保险是为了弥补因重大疾病导致不能工作而带来的收入损失。它的特点是得了病就赔钱,这笔钱可以用于看病,也可以用作出院后的生活费、疗养费、康复费。

  以上内容就是关于医疗保险怎么报销及相关内容介绍,供大家参考。需要注意的是,医疗保险报销,各地的情况可能不一定相同,有些可以直接异地结算,甚至异省结算。报销时一定要带原件,如果自己其他地方使用,可以复件一下,请医保中心盖个章。如果你还想了解更多保险信息,请多多关注奇哥读保。

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